FORMULARIO APLICACIONES

FORMULARIO DE APLICACIÓN

INFORMACIÓN PERSONAL

NOMBRE *

CORREO ELECTRÓNICO

NÚMERO DE TELÉFONO

FECHA DE NACIMIENTO

PAÍS

TÍTULO ACADÉMICO MÁS ALTO OBTENIDO

LUGAR DE TRABAJO

APELLIDOS *

CORREO ELECTRÓNICO 2

TELÉFONO WHATSAPP

SEXO

CIUDAD O DEPARTAMENTO

INSTITUCIÓN ACADÉMICA

PUESTO

TIPO DE INSTITUCIÓN

SOBRE LA IDEA, INICIATIVA O PROYECTO

EXPLÍCA EL PROBLEMA EN EL SISTEMA DE SALUD TAL COMO LO VES:

¿QUIÉN SUFRE COMO RESULTADO DE ESTE PROBLEMA? SEA LO MÁS ESPECÍFICO POSIBLE.

¿CÓMO PROPONES MEJORAR LA SITUACIÓN? ¿CUÁL ES LA SOLUCIÓN QUE PROPONES?

¿EN QUÉ ETAPA SE ENCUENTRA EL PROYECTO?

¿QUIÉNES SON LOS SOCIOS CLAVES (PERSONAS Y/O INSTITUCIONES) PARA RESOLVER EL PROBLEMA?

¿QUÉ TIPO DE INNOVACIÓN LLEVA TU PROYECTO? ¿QUE PROPONE QUE ES DIFERENTE O NUEVO DEL ESTATUS QUO?

¿CUÁL PAPEL JUEGA LA TECNOLOGÍA EN TU PROYECTO?

¿CUALÉS SON LAS ACCIONES QUE HAS TOMADO AL PRESENTE PARA IMPLEMENTAR SU IDEA OR DESARROLLAR TU PROYECTO?

SOBRE EL DESARROLLO PERSONAL Y PROFESIONAL

COMO MIEMBRO DE LA RED DE CAHI FELLOWS

¿DESDE TU PUNTO DE VISTA, COMO TE APOYARÍA EL PROGRAMA DE CAHI FELLOWS EN TU DESARROLLO PERSONAL Y PROFESIONAL?

¿CUÁLES SON LAS CAPACIDADES Y LAS HERRAMIENTAS QUE QUISIERAS ADQUIRIR DURANTE EL PROGRAMA?

¿CUÁL EL EL IMPACTO SOCIAL QUE QUIERES GENERAR COMO UN AGENTE DE CAMBIO SOCIAL?

¿CUÁL ES TU FORTALEZA MÁS DESTACADA QUE PUEDES CONTRIBUIR A LA RED DE CAHI FELLOWS?

REFERENCIAS

NOMBRE Y APELLIDO DEL SUPERVISOR DIRECTO

ORGANIZACIÓN

NÚMERO DE TELÉFONO

PUESTO

CORREO ELECTRÓNICO

NOMBRE Y APELLIDO DEL DIRECTOR DE LA INSTITUCIÓN DONDE SE TRABAJA EL PROYECTO

ORGANIZACIÓN

NÚMERO DE TELÉFONO

PUESTO

CORREO ELECTRÓNICO

NOMBRE Y APELLIDO DE UN COMPAÑERO, SOCIO O ALIADO CON QUIÉN VA A TRABAJAR EL PROYECTO:

ORGANIZACIÓN

NÚMERO DE TELÉFONO

PUESTO

CORREO ELECTRÓNICO

ANEXOS

HOJA DE VIDA (CURRÍCULO VITAE)

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DOS CARTAS DE REFERENCIA INDICANDO TU CAPACIDAD DE LIDERAZGO

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CUALQUIER EVIDENCIA DE TU IDEA O INICIATIVA (FOTOGRAFÍAS, ENLACES A VIDEOS, O TEXTOS DE EXPLICACIONES, NARRACIONES, TESTIMONIOS, EN FORMATO PDF)

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¿CONOCES O ERES REFERIDO DE ALGUIEN DE LA RED DE CAHI FELLOWS?